От дълги години денталната амалгама е широко използвана по света в консервативното зъболечение за обтурация след отстраняване на кариозни лезии. 

Въпреки широката употреба редица изследвания и клинични доклади показват, че има случаи в които употребата й се асоциира с нежелани реакции на свръхчувствителност, изразяващи се клинично в появата на лихеноидни лезии по оралната мукоза или развитието на орален лихен планус. Това налага подробно да се изучат и разпознават тези реакции, за да могат своевременно да бъдат вземани съответните лечебни мерки.

Денталната амалгама се използва като възстановителен материал в денталната медицина от 1831г. [15]. Тя представлява сплав, получена при смесване на течния живак с метална прах, съдържаща 70% сребро, 25% калай и малки количества мед и цинк.

Обтурациите от дентална амалгама се характеризират с висока механична устойчивост. Това, както и лесната техника на смесване и поставяне на материала прави денталната амалгама идеален материал за възстановяване на дъвкателната зъбна повърхност, както и на останалите повърхности на задните групи зъби.

Въпреки посочените положителни качества, трябва да отбележим и недостатъците на материала, които в общия случай са свързни основно с металния цвят, ограничаващ употребата на амалгама само в невидимите зони на съзъбието, за да не се наруши естетиката, както и патогалванизма, представляващ корозионния потенциал в устната кухина, създаващ се при наличие на два и повече разнородни метала.

Макар и по-рядко наблюдаван, но значително по - тежък недостатък на амалгамата е възможността да предизвиква реакция на свръхчувствителност при контакт с оралната мукоза и/или кожната покривка на тялото.

Амалгамените обтурации са в директен контакт с устната лигавица и могат да променят антигенността на базалните кератиноцити в резултат от освобождаването на живак и други метални соли, като корозионни продукти [2], [18], [20].

В резултат при чувствителните индивиди могат да се проявят реакции на свръхчувствителност, които в областта на оралната мукоза наподобяват клинично лезиите при орален лихен планус. Най - често те се появяват в участъците, в които мукозата е в директен контакт с амалгамената обтурация и имат тенденция да изчезват при отстраняване на амалгамата [22].

Редица експериментални и клинични данни сочат, че имунологичните реакции към денталната амалгама са свързани с определен генотип на главния комплекс на тъканна съвместимост и обикновено се проявяват при неголям процент от експонираните лица [5].

Холмстръп описва три различни варианта на свръхчувствителност към денталната амалгама - IVти тип свръхчувствителност, токсична реакция и остра, генерализирана свръхчувствителност, която се проявява значително по - рядко [9].

Най - честата реакция е IVти тип свръхчувствителност, водеща до образуването на лихеноидни лезии по оралната мукоза, намираща се в контакт с амалгамената обтурация [3], [11].

Тип IV свръхчувствителност се определя, като реакция от забавен тип, тъй като развитието й изисква дълъг период от време - от месеци до години. Тя е вид клетъчно-медииран имунен отговор, предизвикан от солите на живак, които се натрупват в  лигавицата на устната кухина [1]. Реакцията може да се наблюдава само при чувствителни лица и обикновено засяга малка част от населението.

Клинично се характеризира с  появата на ретикуларни бели петна, папули, плаки, ерозии или улцерации, подобни на тези при орален лихен планус. Тези лезии могат да бъдат както безсимптомни, така и болезнени, особено при консумация на гореща или пикантна храна.

Оралните лихеноидни лезии, причинени от амалгама, представляват контактна алергия. Контактните алергии, макар и често срещани по кожната повърхност, са относително редки по устната лигавица [16]. За развитието им е необходим продължителният период на интимен контакт на устната лигавица с амалгамeни обтурации.

Според данни от проучване средната възраст на пациентите с орални лихеноидни лезии е била 54,6 години [16].

За да се установи контактна алергична реакция, живачните соли и други метални йони, които се съдържат в  амалгамата, трябва да проникнат в епителната обвивка и да се свържат с повърхностните протеини на кератиноцитите. При податливи индивиди това води до клетъчно-медииран отговор, насочен към базалните кератиноцити [22]. Необходимо условие е да е настъпила предишна сенсибилизация на индивида. Тя може да е настъпила както от излагане на дентална амалгама, така и от контакт с други, съдържащи живак материали, включително дезинфектанти, козметика, бои, храни и вакуумни консерванти [6]. Възможно е това да бъде генетично определено от типа HLA, но в момента съществуват малко доказателства.

Патофизиологичният механизъм на реакцията от IVти тип свръхчувствителност включва CD8 + цитотоксичните Т клетки и CD4 + хелперни Т клетки, които разпознават антигена (метални елементи в този случай) свързан с молекулите на 1 или 2 тип комплекс на тъканна съвместимост.

Антиген-представящите клетки обикновено са макрофаги, секретиращи интерлевкини, които стимулират пролиферацията на допълнителни CD4 + Т клетки. Тези активирани клетки допълнително индуцират освобождаването на други видове цитокини, като по този начин медиират имунния отговор.

Токсичните реакции от дентална амалгама се срещат по - рядко и се дължат на дразнещия ефект на съставките на  амалгамата. Смята се, че за развитието им е необходим продължителен период от време, в което дразнещото вещество е в пряк контакт с лигавицата.

Клинично те приличат на оралните лихеноидни лезии, причинени от реакции на свръхчувствителност и могат да бъдат отдиференцирани от тях само чрез епикутанно алергично тестуване, при което е получен отрицателен резултат [12].

Токсичните реакции могат да се наблюдават по-често при амалгами с по-високо съдържание на цинк [13].

Докладите за остра или генерализирана реакция на свръхчувствителност към амалгамата са редки. Един доклад посочва, че това може да се случи при чувствителни индивиди след вдишване или абсорбиране на живачни пари, например по време на или непосредствено след поставянето на амалгамената обтурация.

Клиничната находка обикновено се характеризира с  развитие на кожен, еритематозен, уртикариален обрив, засягащ лицето и крайниците [9]. Тези реакции се проявяват от една и съща страна с тази на амалгамената обтурация.

Острите мукозни реакции се наблюдават значително по-рядко. Обикновено се проявяват с образуване на везикули, които се разкъсват и ерозират [7]. Симптомите обикновено се появяват в рамките на часове [7] след поставянето на амалгамата и имат тенденцията да  се самоограничават и изчезват в рамките на няколко дни [17].

Всички пациенти, при които има съмнения за реакции на свръхчувствителност към амалгама или живак се подлагат на епикутанно тестуване - метод на тестуване за доказване на контактна алергия/контактен дерматит, алергия към метали, медикаментозна алергия [8], [4].

Според различни проучвания обаче достоверността на тези тестове  показва противоречиви резултати [22].

Тестът се провежда от алерголози, дерматолози и/или в специализирани медико - дентални центрове. Извършва се чрез специални лепенки, които се поставят най-често на гърба на пациента. Алергените от набора за епикутанно тестуване се нанасят поотделно в малки камерки на лепенките за тестуване, след което се залепват на кожата за период от 48 часа. Отчитането на резултата става на 3-я и на 7-я ден.

Епикутанното тестуване се прилага за доказване на контактна алергия и някои форми на медикаментозна алергия.

При изследване на свръхчувствителност към амалгама, живакът от денталнатана амалгама може да бъде под формата на метал, органични вещества или органични соли. Малко пациенти реагират и на трите форми. Не съществува световен консенсус по отношение на използваните алергени, но като цяло се приема, че 5% амалгама и 1% амонячен живак са подходящи за скрининг [8].

Тестовете обикновено се произвеждат в европейски серии и включват други зъбни материали, за да се проверят допълнителните алергени.

Тестуването може да се проведе и върху лигавицата, но кожната проба е за предпочитане поради по-високата чувствителност и специфичност, както и по-опростената процедура [9]. Освен това концентрацията на алерген върху лигавицата трябва да бъде 5-12 пъти по-висока от тази за развитие на кожни реакции, а при тези високи концентрации могат да възникнат токсични реакции [9].

Не се препоръчва рутинно тестуване при всички пациенти с орални мукозни лезии,  тъй като самият тест може да предизвика реакция на свръхчувствителност [19].

Според Холмстръп пациентите за тестуване трябва да се подбират спрямо следните критерии [10]:
- наличието на орални лигавични лезии като лихен планус или мукозит, резистентни на лечение;
- ясна анатомична връзка между оралните лигавични лезии и подозирания възстановителен материал;
- липса на симетрия по отношение на засегнатите участъци;

Директния контакт между лигавицата и амалгамената обтурация е от най - голямо значение за развитието на свръхчувствителност при предразположените индивиди.

Проучванията показват, че 70% от пациентите, с орални лигавични лезии, допирни на амалгамена обтурация, са положителни за амалгама или амонизиран живак. За разлика от тях, при тези чиито лезии не са в тесен контакт с обтурацията едва  3,9% са положителни при епикутанно тестуване.

Лайендекер докладва за 23 пациента с орални лихеноидни лезии в близост с амалгамени обтурации. При всички  изследвани лица обтурациите са премахнати и след тримесечен период при 22 от тях е установена регресия на лезиите. При нито един от пациентите не е отчетена положителна кожно - алергична проба към живак [14].

Заключение:

Сребърната амалгама се използва като дентален възстановителен материал  повече от 150 години. Дори и днес, с появата на нови синтетични материали, сребърната амалгама е най-широко използваният и рентабилен материал във възстановителната стоматология. Локалните алергични реакции са рядкост и могат да бъдат елиминирани чрез премахване на амалгамената обтурация и заместването и с друг материал. Наличните научни доказателства не оправдават преустановяването на употребата на амалгама, нито препоръчват профилактичното премахване и замяна на устойчиви амалгамени обтурации с други материали.

Библиография:

1. J. Bolewska, P. Holmstrup, B. Moller-Madsen, B. Kenrad, and G. Danscher, “Amalgam associated mercury accumulations in normal oral mucosa, oralmucosal lesions of lichen planus and contact lesions associated with amalgam,” Journal of Oral Pathology and Medicine, vol. 19, no. 1, pp. 39–42, 1990. ;

2. Camisa C, Taylor JS, Bernat JR, Jr, Helm TN. Contact hypersensitivity to mercury in amalgam restorations may mimic oral lichen planus. Cutis 63:189-92,1999;

3. R. A. Cawson and E. W. Odell, Eds., Cawson’s Essentials of Oral Medicine and Pathology, Churchill Livingston, London, UK, 2008.

4. D. Ditrichova, S. Kapralova, and M. Tichy, “Oral lichenoid lesions and allergy to dental materials,” Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacký, Olomouc Czechoslovakia, vol. 15, no. 2, pp. 333–339, 2007.;

5. .Eneström S. · Hultman P. Does Amalgam Affect the Immune System? A Controversial Issue (Part 1 of 2), Int Arch Allergy Immunol 1995;106:180–191

(DOI:10.1159/000236843);

6. S. Enestrom and P. Hultman, “Does amalgam affect the immune system? A controversial issue,” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 106, no. 3, pp. 180–203, 1995.;

7. L. R. Eversole, “Allergic stomatitides,” Journal of Oral Medicine, vol. 34, no. 4, pp. 93–102, 1979.;

8.  S. Fregert, Manual of Contract Dermatitis, Copenhagen, Munksgaard, Danmark, 2nd edition, 1981.;

9. P. Holmstrup, “Reactions of the oral mucosa related to silver amalgam: a review,” Journal of Oral Pathology and Medicine, vol. 20, no. 1, pp. 1–7, 1991.;

10. P. Holmstrup, “Oral mucosa and skin reactions related to amalgam,” Advances in Dental Research, vol. 6, pp. 120–124, 1992.;

11. M. Jolly, A. J. Moule, R. W. Bryant, and S. Freeman, “Amalgam-related chronic ulceration of oral mucosa,” British Dental Journal, vol. 160, no. 12, pp. 434–437, 1986.;

12. M. Jontell and P. Holmstrup, “Red and white lesions of the oral mucosa,” in Burket’s Oral Medicine, M. S. Greenberg, M. Glick, and J. A. Ship, Eds., pp. 77–78, BC Decker, Hamilton, Canada, 2008.;

13. M. Kaga, N. S. Seale, T. Hanawa, J. L. Ferracane, and T. Okabe, “Cytotoxicity of amalgams,” Journal of Dental Research, vol. 67, no. 9, pp. 1221–1224, 1988.;

14.  Ronald Laeijendecker, MD; Sybren K. Dekker, MD, PhD; Piet M. Burger, MD; et al, Oral Lichen Planus and Allergy to Dental Amalgam Restorations, Arch Dermatol. 2004;140(12):1434-1438. doi:10.1001/archderm.140.12.1434;

15. McParland H, Warnakulasuriya S. Oral lichenoid contact lesions to mercury and dental amalgam- A review. J Biomed Biotechnol 2012;  2012: 589569. (doi: 10.1155/2012/589569);

16. K. Merritt, International Workshop: Biocompatibility, Toxicity and Hypersensitivity to Alloy Systems Used in Dentistry, 1986.

17.H. Nakayama, F. Niki, M. Shono, and S. Hada, “Mercury exanthem,” Contact Dermatitis, vol. 9, no. 5, pp. 411–417, 1983.;

18. .Pang BK, Freeman S. Oral lichenoid lesions caused by allergy to mercury in amalgam fillings. Contact Dermatitis.; 33(6) : 423-7; 1995 Dec;

19. W. G. Shafer, M. K. Hine, and B. M. Levy, A Textbook of Oral Pathology, Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 4th edition, 1983.;
20. Skoglund A. Value of epicutaneous patch testing in patients with oral, mucosal lesions of lichenoid character. Scand J Dent Res.; 102(4):216-22:1994 Aug;

21.  M. H. Thornhill, “Immune mechanisms in oral lichen planus,” Acta Odontologica Scandinavica, vol. 59, no. 3, pp. 174–177, 2001.;

22. .Thornhill MH, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker ED. Amalgam - contact hyper sensitivity lesions and oral lichen planus Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.; 95(3):291-9 2003 Mar;