Бременността предизвиква значителни анатомични и физиологични промени свързани с тялото на майката. Голяма част от бременните жени се нуждаят от стоматологично лечение поради повишеният риск от развитие на зъбен кариес и други орални заболявания по време на бременността.
Всички лекарства които са приети от майката по време на бременността оказват и влияние върху плода. В зависимост от вида на лекарствата и етапа на бременността, въздействието на лекарствата върху майката, както и върху плода, може да варира. Едно от лекарствата ползвани по време на денталното лечение са анестетиците . Локалните анестетици са най-широко използваните при денталното лечение. Поради това е важно да се разберат потенциалните им ефекти по време на бременност.

Бременността започва, когато оплодената яйцеклетка бива имплантирана върху стената на матката, тогава започват и физологичните промени. Процентът и степента на тези промени варира в зависимост от гестационната възраст. Разбирането на нормалните физиологични промени по време на бременността е важно, когато се прави разлика между бременни жени с усложнения, свързани с бременността, и здрави бременни жени.
Промени свързани с кръвоносната система: Знае се, че сърдечносъдовите промени започват в началото на бременността. Най-голямата промяна, е дилатацията на периферните кръвоносни съдове, което намалява системното съдово съпротивление. Сърдечният дебит също се увеличава.Тъй като матката се увеличава, долната куха вена може да бъде компресирана от матката, когато майката е в легнало положение; и в последствие намалява сърдечния дебит. Такова явление се нарича хипотензивен синдром в легнало положение. Поради това се препоръчва бременните жени да лежат на своята страна, за да предотвратят това компресиране. Симптомите на сърдечносъдовите заболявания вероятно ще се влошат по време на бременността. При жени с прееклампсия или еклампсия, симптомите им могат драстично да се влошат поради промени в сърдечната функция по време на бременност.
Промени свързани с ендокринната система и метаболизма: Бременността може да предизвика диабет. Рискът за гестационен диабет е по-висок, ако майката е със затлъстяване или има фамилна анамнеза за диабет тип II.Нивата на триглицеридите и липопротеините с ниска плътност (LDL) и производството на липопротеини с висока плътност (HDL) нарастват по време на бременност .При бременност е необходим достатъчен прием на протеин за здравословното развитие на плода. Аминокиселините лесно се прехвърлят на плода през плацентата и се използват за растеж и развитие на плода. Енергията до голяма степен се получава от мазнините, а не от протеиновия катаболизъм. По този начин белтъчният катаболизъм намалява по време на бременност.
Промени в реналната система: Поради намаляването на съдовото съпротивление в кръвоносните съдове се повишава бъбречният кръвоток и впоследствие степента на гломерулна филтрация (GFR) се увеличава. Освен това има промени в скоростта на резорбция и секреция на вода и метаболити в бъбречните тубули. При активирането на барорецепторите в отговор на намалена венозна връщане по време на бременност, системата на ренин-ангиотензин-алдостерон и симпатичната нервна система се активират . В резултат на това водата и натриевата резорбция се увеличават и това води до хиперволемия и хипозомотични състояния в майката . Обемът на извънклетъчния флуид и плазменият обем нарастват с повече от 30% по време на бременност спрямо преди бременността. Обемът на кръвта също се увеличава с 45%.Тъй като GFR и капилярната пропускливост към албумина се увеличават, екскрецията на протеини и екскрецията на глюкозата и пикочните киселини също се увеличава. Резорбцията на тези молекули от бъбречните тубули намалява.
Промени във физиологията на черния дроб: Секрецията на естроген и прогестерон се увеличава по време на бременността и достига максималната скорост през третия триместър. Известно е, че тези хормони оказват влияние върху чернодробната функция. Синтетичната способност на черния дроб може да бъде оценена чрез измерване на нивата на албумина и протромбиновото време (PT). Въпреки че няма съществена разлика в PT по време на бременност, нивата на албумин намаляват. Нивата на алфа-1 кисела гликопротеин също намаляват по време на бременност. В резултат на това се увеличават несвързаните форми на приложените лекарства. Подобно увеличение на нивата на лекарството води до увеличаване на разпределението на лекарствата в тъканите и увеличаване на ефекта от лекарствата.Чернодробният кръвоток се повишава 1,5 пъти по време на бременността . Тези промени в чернодробния кръвоток могат да повлияят метаболизма на лекарства, които се метаболизират предимно в черния дроб. Теоретично, повишеният чернодробен кръвоток по време на бременност може да намали бионаличността на лекарството чрез увеличаване на лекарствения клирън
Майката и плодът са свързани помежду си чрез плацентата. Хранителните вещества се прехвърлят на плода през плацентата и отпадъчните продукти, получени от метаболитните процеси в плода, се прехвърлят на майката за екскреция. Лекарствата, прилагани на бременни жени, могат да повлияят на плода, след като се прехвърлят на плода през плацентата.
Ефект на локалните анестетици върху плода. Тежестта на ефектите на локалните анестетици върху плода се определя от количеството локална анестезия, преминала през плацентата. А то се определя не само от приложеното количество локално анестетично средство, но и от метода на приложение, дали са използвани вазоконстриктори, скоростта на метаболизиране и времето на полуживот на локалната упойка в майката, степента на свързване на феталните и майчините протеини и рКа (Константа на киселинна дисоциация) на локалния анестетик .Местните анестетици могат да бъдат класифицирани като два вида: естер или амид. Естеровите локални анестетици се хидролизират от естераза в плазмата и имат по-кратка продължителност на действие, отколкото амидовите. Типовете естери бързо се хидролизират в майчината плазма и по този начин имат малко влияние върху плода. Алергичните реакции, причинени от локални анестетици, могат да представляват опасност както за майката, така и за плода, естерите по-често предизвикват тези алергични реакции. За сравнение, вероятността от за алергични реакции от амидните анететици, е много ниска. Амидните локални анестетици, които широко се използват клинично, оказват различни видове ефекти в зависимост от техния тип. Количеството анестетик от амиден тип, достигнало до плода, е силно повлияно от степента на свързване на майчините протеини. Само свободни съединения, които не свързват с протеини, се прехвърлят върху плода през плацентата. Следователно, съотношението плод-към-майка доставен локален анестетик се определя от степента на свързването му с протеините. От типовете амиди е известно, че бупивакаинът има най-ниското съотношение плод-към-майка. Теоретично, бупивакаинът трябва да има най-малък ефект върху плода от всички видове амиди. По тази причина бупивакаинът се използва широко като локална упойка в областта на акушерството. Въпреки това, при токсични нива, бупивакаин инхибира сърдечната проводимост, което води до сърдечен арест с нисък шанс за оцеляване. Поради тази причина в момента високо концентрирания бупивакаин не се използва като локална анестезия при стоматологично лечение. Лидокаинът е най-често използваната локална анестезия в зъбната практика. Степента на белтъчно свързване на лидокаин е по-малка от тази на бупивакаин. Дялът на свободния лидокаин е относително висок, така че количеството лидокаин, прехвърлено от майката на плода, също е относително високо. В резултат лидокаина има относително високо съотношение плод-майката . Вазоконстриктори се добавят към лидокаина, за да се намали абсорбцията на локалния анестетик, да се намали токсичността и да се увеличат аналгетичните ефекти. Епинефринът обикновено се добавя към лидокаина като вазоконстриктор. Вазоконстрикцията, индуцирана от епинефрин, забавя абсорбцията на локални анестетици от майката, което позволява постепенното усвояване на лидокаин в системната циркулация на майката, като същевременно позволява постепенно повишаване на нивата на лидокаин в кръвта. Местната упойка се прехвърля бавно върху плода и така се намалява нейната граница на безопасност. Като се има предвид, че локалните анестетици имат малки директни ефекти върху плода, дори при субмаксимални дози, лидокаинът може да се счита за относително безопасен за употреба при бременни жени. Въпреки това, епинефринът може да намали кръвообращението в матката до степен, която е пропорционална на дозата и да намали контрактилната сила на матката .
Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) има класификационна система, която класифицира лекарствата според техния риск. Лекарствата в категории А и Б се счита, че не представляват опасност за хората. Категории А и Б се различават според това дали лекарството е тествано при хора или не. Лекарствата, чийто тератогенен риск не може да бъде елиминиран, се класифицират в категория В. Категория D включва лекарства с положителни доказателства за риск от човешки фетус. Лекарствата в категория X не се препоръчват за бременни жени или такива които смятат да забременеят скоро.

Анестетик	Tип	Максимална доза (с вазоконстриктор) (mg/kg)	Максимално допустима доза (без вазоконстриктор) (mg)	FDA категория
Lidocaine	Aмид	7	500	B
Articaine	Aмид	7	-	C
Mepivacaine	Aмид	7	550	C
Prilocaine	Aмид	6	400	B
Bupivacaine	Aмид	-	90	C

Когато локални анестетици се прилагат на бременни жени по време на дентални лечения, техните ефекти върху майката и плода трябва да бъдат взети под внимание при планирането на дентални лечения за подобряване на оралното здраве на майката. За щастие лидокаинът, който е най-често използваният локален анестетик по време на дентални лечения, е в категория Б и се счита, че няма почти никакъв отрицателен ефект върху майката и плода. Въпреки това, тъй като експозицията на лекарства през първия триместър има висок риск от тератогенни ефекти, зъболечението се препоръчва само след втория триместър, стига да е редовно, а не спешно лечение. В допълнение, бременните жени, които са заболели от заболявания, които могат да предизвикат тежки усложнения, свързани с бременността, също са по-склонни да получат странични ефекти от локални анестетици, дори при често прилагани дози. Следователно дозата и типът на локалната анестезия трябва да бъдат внимателно определени за тези жени.

Изготвил:

Александър Найденов, ФДМ - София