Най-често те придружават горночелюстните и носните фрактури и по-рядко тези в областта на ябълчната кост и дъга и долната челюст. Могат да бъдат наранени черепните кости, главният мозък с неговите обвивки, черепно-мозъчните нерви и меки тъкани.

Актуалността на проблема се определя от високия процент смъртност (около 20%) или тежките късни посттравматични усложнения, които инвалидизират пострадалите.

От различните форми на травмена болест на мозъка най-често се наблюдават закритите черепно-мозъчни травми. При тях целостта на мекотъканните структури на главата е запазена. В противен случай възникват открити травми със или без разкъсване на твърдата мозъчна обвивка (проникващи или непроникващи черепно-мозъчни травми).

1. Общохирургични симптоми – различни по вид повреди по меките и твърдите тъкани на главата (охлузване, хематом, рана, фрактура), които се откриват при огледа и клиничното изследване (палпация).

2. Общомозъчни симптоми – при обективното изследване се установяват:

Промени в съзнанието – наблюдават се количествени и качествени промени:

- obnubilatio (замъгляване) – словесният контакт е запазен, но пациентът не си спомня за случилото се, разсеян, трудно се съсредоточава, лесно се уморява психически;

- somnolentio (сънливост) – словесният контакт е налице, но отговорите са кратки, лесно се унася и заспива, лесно се събужда под външни въздейстия;

- sopor – най-тежката степен на помрачено съзнание като пострадалият се намира в състояние на дълбок сън и реагира само на силни болкови дразнители. Словесен контакт е невъзможен;

- coma – пострадалият е в безсъзнание; различават се три степени на кома – повърхностна, дълбока и кома depese;

Разстройства на паметта:

- ретроградна амнезия – липсва спомен за случилото се;

- антероградна амнезия – липсва спомен след травмата;

Нарушения на безусловните рефлекси и вегетативните функции:

- позиви за гадене, повръщане, главоболие, световъртеж, прилошаване нарушени зенични, клепачни рефлекси, нарушени функции на дишане, кръвообращение, температура, обмяна;

3. Огнищна неврологична симптоматика – при нарушение във функциите на различни черепно-мозъчни нерви, двигателна, сетивна, речева функция, промени в зеничните реакции, наличие на вратна ригидност и симптоми на менингорадикуларно дразнене;

4. Рентгенологични промени – фрактура на черепа, интракраниален хематом;

5. Промени в ликвора – кървав ликвор, повишено ликворно налягане;

За определяне на неврологичния статус на пострадалите при травма се използва Glasgow Coma Scale

Очи:

4 т - спонтанно отворени

3 т - отваря очи на повикване

2 т - отваря очи при болка

1 т - не отваря очи -

Вербален отговор:

5 т - ориентиран

4 т - неадекватен

3 т - изговаря отделни думи

2 т - издава звуци

1 т - няма вербален отговор

Моторен отговор:

6 т - изпълнява команди

5 т - защитава се

4 т - отдръпва се

3 т - реагира с флекция

2 т - реагира с екстензия

1 т - не реагира на болка

В съзнание е човек, който събита 15 т (максималния възможен) по скалата на Глазгоу, т.е. той е ориентиран за време, място и собствена личност. Всеки пациент с по малък сбор от 15 точки е в кома. Съвременното понятие кома включва в себе си другите леки степени на нарушено съзнание - обнубилацио, сомнолентност и сопор. Те са по- леките степени на кома. За да бъде конкретизирана степента на мозъчната увреда е създадена още една скала - Glasgow-Liege Comma Scale (GLCS) Скала на Глазгоу Лиеж. При нея към скалата на Глазгоу е добавен още един критерий -увреждането на различни нива на мозъчния ствол, което се определя чрез отпадането на различни мозъчно- стволови рефлекси. Това са съответно - фронто-орбикуларен, вертикален окуло-цефален, зенична реакция на светлина, хоризонтален окуло-цефален и окуло-кардиален. Тази скала обикновено се прилага за оценка при по- тежките степени на кома.

Мозъчно сътресение (commotio cerebri)

То е най-честата проява на закрита черепно-мозъчна травма. Предизвиква се от хидродинамичния ефект на ликворната вълна (механичен фактор). В съображение влизат и съдово-рефлексния фактор, отокът на мозъчната тъкан в областта на мозъчния ствол, нарушаване на колоидното равновесие и взаимоотношенията възбуждане-задържане в мозъчната кора.
Водещ симптом е преходната загуба на съзнание – от леко помрачаване, замъгляване до пълна загуба на съзнанието и повърхностна кома.

Патогенезата се свързва с разстройства на ретикуларната формация и нарушаване на връзките й с кората на мозъка, вследствие вибрациите на ликворната вълна.

Времетраенето на промените в съзнанието варира от няколко секунди или минути до часове и рядко повече (дни).

В клиничната картина се наблюдават някои характерни вегетативни промени – разстройства в дишането, колебания на кръвното налягане и пулса и понякога смущения в терморегулацията. Наблюдава се и синдромът на повишен и по-рядко на понижен вътречерепен натиск, като клинично трудно се разграничават. Характеризират се с постоянно главоболие, световъртеж, повръщане, промени в пулсовата честота. Чести са и промените в паметта (ретро- и по-рядко антероградна амнезия) и комоционни психози. Болните са възбудени и дезориентирани.

Мозъчното сътресение може да протече в лека форма и само с помрачено съзнание и дезориентираност, но със спомен за случилото се. При по-тежки форми (средна и тежка) съзнанието се губи за по-дълъг период от време или болните са в кома. Долавят се промени, свързани с оток и точковидни кръвоизливи в мозъчния ствол – неправилно дишане, хипотермия, артериална хипотония, мидриаза. Налице е ретроградна амнезия.

В някои случаи състоянието на болните рязко се влошава, учестява се дишането, пулсът става бърз и филиформен, зениците са разширени и болните загиват.

Мозъчна контузия (contusio cerebri)

При това състояние е налице органично мозъчно увреждане с контузия и смачкване на мозъчна тъкан както на мястото на удара, така и на противоположни места на принципа на противоудара. В патогенезата основно стои мозъчният оток. В клиничното протичане се наслагват и огнищни неврологични прояви (т.н. контузионен синдром). Загубата на съзнание и комата продължават часове, понякога и дни. Освен ретро- и антероградната амнезия, се наблюдава и конградна амнезия, т.е. липса на спомен за самата травма.

Често се развива и Корсаков синдром – разстройства на фиксационната памет, антероградна амнезия и конфабулации (несъществуващи случки и събития, измислени и разказвани от пострадалите). Главоболието е упорито и продължително, често съпроводено с повръщане, което не води до облекчение.

Може да се развие още синдромът на менингорадикулерното дразнене (менингеален синдром), чиято генеза е травменият мозъчен оток със засягане на меките мозъчни обвивки. Тук към главоболието и повръщането се добавят и ригидно повишен мозъчен тонус, фотофобии, хиперестезии и др.

Лечението включва задължителен покой и режим на легло, като се отстраняват всякакви психически и физически натоварвания. Това продължава не по-малко от 2-3 седмици. Повечето от болните се лекуват в специализирани болнични заведения с възможност за активен контрол.

Повишеният вътречерепен натиск при хипертензионния синдром изисква дехидратираща терапия (манитол, фуроземид, фурантрил, 40% глюкоза и др.). При необходимост се използват антиконвулсанти, диазепам и др.

Мозъчно притискане (compressio cerebri)

Получава се най-често при вътречерепни хематоми, от разместени черепни кости или прогресиращ мозъчен едем. Според локализацията на кръвоизливите се различават епи- и субдурални хематоми.

Епидурални хематоми – сравнително редки. При тях се засягат обикновено клоновете на а. meningea media или вените, разположени епидурално. В повечето случаи хематомът е локализиран в темпоралния дял на мозъка в епи- или екстрадуралното пространство.
Непосредствено след травмата преобладават симптомите на сътресение и контузия на мозъка, Постепенно състоянието се подобрява (т.н. „светъл период”) и те се чувстват сравнително добре, но няколко часа или дни, а понякога и месеци след травмата отново се появяват признаци на влошаване.

Развива се картина на повишен вътречерепен натиск, задълбочаващи се огнищни симптоми, последвани от стволови нарушения. Болните изпадат в кома и ако не се окаже спешна неврохирургична помощ, те загиват.

Обикновено епидуралните хематоми протичат остро, с бърза еволюция (няколко часа до 1-2 дни). Диференциалната диагноза е затруднена, тъй като най-често се наблюдават комбинации от симптомите на мозъчно сътресение, контузия на мозъка и епидурален хематом.

Субдурални хематоми – те са по-чести и се дължат на нараняване на тънките пиални вени. Кръвта се локализира между арахноидеята и твърдата мозъчна обвивка. Еволюцията е по-бавна с по-добре изразен „светъл” период, който може да продължи с години. Срещат се и остри форми, които наподобяват епидуралните хематоми.
Лечението на вътречерепните хематоми е оперативно. Ранната диагноза, трепанацията на черепа и евакуацията на хематомите значително увеличават шансовете за благоприятен изход.
Понякога се получават субарахноидални кръвоизливи – те са със сравнително добра прогноза.

Фрактури на основата на черепа (Fracturae basis cranii)

Фрактурите на черепната основа се локализират в някоя от черепните ямки /предна, средна или задна/. Фрактурната линия върви по някоя от костите, оформящи основата на черепа /етмоидална, сфеноидална, челна, слепоочна или тилна/, като преминава от една кост върху друга. Често се среща и едновременно нараняване със свода на черепа.

Черепна основа /basis cranii/

1. Os Temporale (4 части):
-Pars Squamosa /люспеста/
-Pars Petrosa /скалиста/
-Processus Mastoideus
-Pars tympanica /слухова/

Pars Squamosa (тънка)

-Process zygomaticus
-Скулна дъга
-Fossa mandibularis
-Темпоро-мандибуларна става

Pars tympanica

-закривена пластинка
-meatus acusticus externus/външен слухов проход/
-process styloideus:
Залавяне на мускули на езика, фаринкса и подезичната кост

Pars Petrosa

Наподобява малък хребет, разделящ средна от задна черепна ямка;
съдържа средно и вътрешно ухо
Meatus acusticus internus
Преминава слухово-равновесния нерв
Canalis caroticus
Преминава a. carotis interna
Foramen jugulare
Преминава v. jugularis interna

Processus Mastoideus

Cellulae mastoideae -пълни с въздух, комуникират със средното ухо

2.Os Sphenoidale
Sella turcica за хипофиза

3.Os Ethmoidale (решетъчна)

4.Os Frontale

5.Os Occipitale
Pars basalis
Partes laterales
Condyli occipitales
Foramen magnum

1. Предна черепна ямка – от двете страни на crista galli върху решетъчната пластинка лежат bulbi olfactorii. В предния край на ямата се разполага foramen caecum. През отворите на решетъчната пластина минават filla olfactoria, a. ethmoidalis anterior.
2. Средна черепна ямка – различават се три части – една средна и две странични. Пред турското седло в sulcus chiasmatis се разполага кръстовище на зрителния нерв – chiasma opticum. В хипофизната ямка се помества хипофизната жлеза, разположена под diaphragma sellae. От двете страни на турското седло се намират двата sinus cavernosus. В средната черепна яма се намират отвори, през които преминават кръвоносни съдове и нерви:

a) През зрителния канал - canalis opticus , n. opticus , a ophtalmica;
 
b) Горната очна цепка – fissurа orbitalis superior -v ophtalmica sup.
 
c) Foramen rotundum лежи тилно и малко под горната очна цепка. Той свързва средната черепна яма с крило небцовата яма -n. maxillaris и венозни съдове;
 
d) Foramen ovale – свързва средната черепна яма с подслепоочната яма –n. mandibullaris и сплит от малки венички;
 
e) Foramen spinosum води също така към подслепоочната яма, през него навлизат в черепната кухина a.meningea media, r. meningeus oт n.mandibularis.
 
f) Foramen lacerum e изпълнен от влакнесто-хрущялна обвивка, през която преминава n. petrosus major. Медиално от този отвор се разполага foramen caroticum internum, през който вътрешната сънна артерия навлиза в черепната кухина.

В областта на задната черепна яма се намират следните синуси на твърда мозъчна обвивка: sinus petrosus sup, sinus transversus, sinus sigmoideus, sinus petrosus inf, sinus rectus, sinus occipitalis, confluens sinuum.
В задната черепна яма се намират отвори, през които преминават съдове и нерви. Вътрешният слухов отвор porus acusticus internus лежи по средата на задната повърхност на пирамидата на слепоочната кост. През него във вътрешния слухов проход навлизат 7,8 ЧМН , аa.labyrinti.

Foramen jugulare = 9,10,11 ЧМН
През canalis hypoglossi – 12 ЧМН.
През canalis condylaris – v. emissaria condylaris
През foramen mastoideum – v. emissaria mastoidea

Foramen magnum се разполага м/у черепната кухина и гр. канал. През този отвор в черепната кухина навлизат двете aa. vertebrales и спиналните корени на 11 ЧМН.

Фрактурите на предната черепна ямка ангажират най-често етмоидалната кост. Проявяват се с кръвоизливи от носа, периорбитални хематоми /т.н. "симптом на очилата"/ и субконюнктивални кръвоизливи. Чест симптом е намалено или липсващо обоняние /аносмия/. То е едностранно или двустранно.
Персистирането на този симптом е указание за фрактура на решетъчната пластинка и увреждане на обонятелния нерв. Успоредно с това се наблюдава и изтичане на гръбначномозъчна течност през носа, която може да е бистра, кръвениста или с ръждивокафяв цвят .
При по-тежки травми могат да бъдат увредени хиазмата и зрителния сноп, като по-честа причина са хематомите и по-рядко разместени костни фрагменти. Промените в зрението са предимно отслабване /амблиопия/ или двойно виждане /диплопия/ при ангажиране на очедвигателните нерви.

Фрактурите на средната черепна ямка се наблюдават значително по-често от тези на предната ямка. Сигурни симптоми са изстичането на кръв и гръбначномозъчна течност от ухото. Ако тъпанчето е със запазена цялост тези симптоми може и да липсват.
Фрактурите на задната черепна ямка са много редки, поради сигурната защита на масивната тилна мускулатура. В клиничната картина освен проявите на сътресение и контузия на мозъка се наблюдават още и хематоми в областта на мастоидния израстък и симптоми на увреждане на n. vagus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus.

Лечението на фрактурите на основата на черепа е насочено към проявите на сътресение и контузия на мозъка. Фрактурите на предна и средна черепни ямки са в по-голям процент от случаите на открити наранявания и е налице комуникация с носната кухина и/или външния слухов проход. Съществуват условия за възникване на менингит, затова се прави антибиотична терапия, щателна хемостаза и обработка на лицевите наранявания.

Режимът на легло продължава най-малко три седмици при пълен психически и физически покой, контрол на водно-електролитния баланс, дишане, кръвно налягане, пулс и температура. Особено внимание се отделя на храненето на болните и поемането на течности. При необходимост се пристъпва към парентерални вливания и сондово хранене.

Късни усложнения на черепно-мозъчните травми.

Най-честото усложнение на травмената болест на мозъка е посттравматичната церебрастения /Cerebrasthenia traumatica/. Тя се характеризира с разнообразни прояви, от които преобладава главоболието. То има постоянен характер и се засилва при умствено и психическо претоварване и при употреба на алкохол. Чести оплаквания са още: световъртеж, намаляване на паметта, лесна уморяемост.

Посттравматичната енцефалопатия /Encephalopathia traumatica/се наблюдава по-рядко и е израз на атрофични и цикатрициални изменения в мозъка или обвивките му. Могат да се наблюдават парези или парализи, посттравматична епилепсия с големи или джаксънови припадъци, трайни промени в интелекта.

Лечението на посттравматичните усложнения е предимно симптоматично и включва седативни средства, транквилизатори, аналгетици, антиепилептични средства, витамини и др.

Изготвили: Милена Ковачка и Мерилин Димитрова, ФДМ - София

Може да изтеглите презентацията от тук.