Анатомия на кожа

Кожата на лицевата област: 

E относително тънка, еластична и богато инервирана. С възраста еластичността намалява. Значителна част от тази кожа е окосмена и притежава потни и мастни жлези.

Лицевата област е богато кръвоснабдена и това благоприятства бързото заздравяване на оперативните и травматичните рани. 

В хиподермата се формира гъста артериална мрежа между клонове на a. facialis (клон на a. carotis externa), a. infraorbitalis (клон на a. maxillaris) и a. ophtalmica(от системата на a. carotis interna).

Венозната кръв се оттича основно по v. facialis, която се формира в областта на вътрешния очен ъгъл, след което се спуска зад едноименната артерия към trigonum submandibulare и се влива самостоятелно или заедно с другу вени (v. lingualis и v. thyroidea superior) във v. jugularis interna.

Инервацията на лицето се осъществява от клонове на n. trigeminus: - горната 1/3 от n. ophtalmicus- средната 1/3 от n. maxilaris- долната 1/3 от n. mandibularis.

  

Кожата е изградена от два основни слоя:

1) Епидермис

2) Дерма и хиподерма под дермата

I. Епидермисът има 5 слоя:

1) Stratum basale (germinativum)

2) Stratum spinosum

3) Stratum granulosum

4) Stratum lucidum

5) Stratum corneum

II. Дермата (изградена предимно от съединителна тъкан) и се дели на два слоя:

1) Папиларен слой (Stratum papillare)

2) Ретикуларен слой (Stratum reticulare)

В лицево-челюстната област, участъците богати на голямо количество рехава съединителна тъкан са: инфраорбиталната и букалната област

III. Хиподерма (= подкожие, подкожен слой – tela subcutanea s. hypodermis)

Разположена е под дермата, изградена главно от мастна тъкан (panniculus adiposus) и в различните участъци от тялото е с различна дебелина.

На някои места тя достига 3см (коремна област), а на други въобще липсват (клепачи).

В хиподермата на лицето се разполагат: мимически мускули, кръвоносни и лимфни съдове и нерви.

 

Пример за област с добре изразена мастна тъкан е Regio buccalis

Пример за зона с голямо количество мастна тъкан е Regio buccalis:

В тази област се намират следните седем (7) слоя:

1. Кожа

2. Подкожна мастна тъкан

3. fascia buccalis

4. Мастно тяло на бузата

5. m.buccalis – мускула на бузата

6. Подлигавица

7. Лигавица

Именно в слоя с мастното тяло има голямо количество мастна тъкан, в лицевата област. 

Мастно тяло на бузата (= мастно тяло/възглавница/ на Биша /bulla Bichati/ =corpus adiposum buccae)

Мастното тяло е затворено в плътна фасциална капсула, която го отделя от подкожните тъкани и мимическите мускули, а също от букалния мускул, разположен в дълбочина. 

Мастното тяло на бузата има три израстъка:

1. Темпорален

2. Очничен 

3. Криловидно-небен

1. Темпоралният израстък преминава под зигоматичната кост и очницата, като се разпространява дълбоко в подапоневрозата на темпоралната област (между m. temporalis и fascia temporalis).

2. Очничният израстък се разполага в инфратемпоралната ямка , приляга към fissura orbitalis infeгior и чрез нея се съобщава с клетъчното пространство на очницата.

3. Криловидно-небният израстък,преминава през цепнатина, образувана между: отгоре - фисура орбиталис инфериор, горна и долна челюст; отзад - голямото крило и основата на птеригоидния израстък на os sphenoidalis.

По данни, нерядко този израстък може да премине през долномедиалната част на фисура орбиталис супериор по вътрешната повърхност на сфеноидалната кост и да прилегне към стената на sinus caveгnosus. 

Тази връзка обяснява поява на тромбоза на синуса, без да са засегнати лицеви вени. Мастното тяло, прилягайки към горна и долна челюст, служи за разпространение на възпалителни процеси от челюстните кости в съседни области.

Superficial muscular aponeurotic system (SMAS) = мускулният апоневротичен слой

Повърхностният мускулен апоневротичен слой (SMAS-слой) представлява анатомична структура от колагенови и еластинови влакна, която покрива мимическите мускули на лицето.

Намира се непосредствено под подкожната мастна съединителна тъкан и свързва мимическите мускули на лицето с дермата. SMAS-слоят служи за поддръжка на меките тъкани на лицето.

ЗАКРИТИ ТРАВМИ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ (CONTUSIONE)

Етиология : 

Увреждане без прекъсване целостта на покривните тъкани (кожа и лигавица) от травми с тъпи предмети. Дълбочината варира от дермата и подкожните тъкани до периоста.

Клиника (форми) :

1) Екхимози  - ecchymose – Малки кръвоизливи в подкожната тъкан, представляващи синкави закръглени петна или подутини.

2) Суфузии   - suffusione – По-широки и разсткани подкожни кръвоизливи.

3) Хематоми – haematoma – По-бързо изтичане на кръв от съда и образуване на кухини.

Клинично травмите на меките тъкани протичат със следните симптоми:

1) Кръвоизлив – кръвта имбибира травмираните и обкръжаващите тъкани, при което възникват обширни кръвонасядания (синини). Кръвта се разпространява по фасциалните пространства или се образуват ограничени хематоми. Хематомите или се резорбират, или се обграждат с плътна съединителнотъканна капсула (травматична киста). Хематомите могат да осифицират. При резорбцията си преминават от тъмночервен към синьо-зелен и жълт цвят.

2) Оток – в областите, богати на голямо количество рехава тъкан. При лицето е добре изразен в букалната и инфраорбиталната област.

3) Болка – умерена, която при неголеми хематоми преминава бързо. Добре изразена при палпация и натиск.

4) Нарушена функция – в зависимост от локализацията на нараняването се нарушават функциите на съответния орган поради наличие на болка.

Диагноза:

Поставя се въз основа на данните за нанесена травма и симптомите при обективното клинично изследване.

Диференциална диагноза м/у хематом и:

1) Субпериостална фрактура 

Общо – кръвоизлив, оток, болка и нарушена функция.

Различно – фрактура, доказана след рентгенография.

2) Травматична аневризма на лицева артерия

Общо - кръвоизлив, оток, болка и нарушена функция.

Различно – установява се пулсираща подутина със систолата на сърцето, придружавана от пареща болка в лицевата област.

Лечение:

Има за цел намаляване на вътретъканния кръвоизлив или резорбция на образувания хематом.

- В първите 48 часа -> лед  

- След 48 часа -> физиотерапия с топлинни процедури, за по-бърза резорбция на хематома

- Пункция, при оформени хематоми, въпреки прилалагане на резорбиращи средства в продължение на 7-10 дни и липса на обратна  резобция.

- Инцизия, при нагнояване в съответната област.- Антибиотично лечение и при двата варианта.

ОТКРИТИ ТРАВМИ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ (VULNERA)

Етиология

Травмите носят разнообразен характер, което се определя от обстоятелствата, при който е станало нараняването и вида на нараняващия агент.

Класификация

-раните в областта на устната кухина и лицето биват :

1) Според обстоятелствата на нараняване:

- случайни

- побой (битови)

- операционни

2) Според вида на нараняващия агент и механизма на нараняване :

- порезни (v. caesum) или посечни (v. scissum)

- прободни (v. punctum) или проникващи (v. penetrans)

- разкъсни (v. laceratum)- контузни (v. contusum)

- разкъсно-контузни (v. lacerocontusum)

- от ухапване (v. morsum)

- огнестрелни (v. sclopetarium)

Всички рани, с изключение на операционните, се приемат за първично инфектирани.

Клиника – клиничните симптоми при всяка рана са:

1) Болка – разнообразна и зависи: от количествотоп повредени нервни влакна в слоевете на кожата и лигавицата; от характера на повредените дълбоко лежащи тъкани и органи.

2) Зеене на раната – зависи от разпространението, характера и дълбочината по отношение на еластичните кожни влакна и мускулни влакна. С най-голямо зеене се характеризират раните, имащи перпендикулярен ход спрямо влакната.

3) Кръвотечение – силата му зависи от характера на увреждането и калибъра на съда.

Всички увреждания могат да се разделят на: 

Контузии, Екскориации (Абразио) и Рани

Отделните видове рани имат своя определена клинична изява:

1) Порезна рана (v. caesum)

Има гладки ръбове, линейна форма и остри ъгли. Причинява се от остри режещи предмети, които разединяват тъканите, безда причиняват съществени нарушения в тях. При тези рани липсва зона на увреждане на тъканите около раната. Такива рани зеят и кървят обилно. При косо действие на раняващия агент се получава не зееща рана, а ламбо. Към тази група спадат и оперативните рани, който кървят обилно и бързо заздравяват.

2) Прободна рана (v. punctum)

Може да има малко отвърстие – рана на повърхността на тъканите и проникваща в дълбочина. Понякога увреждат в дълбочина вътрешни органи или големи съдове, предизвиквайки смъртоносни кръвотечения. Раневият канал се затваря бързо, вследствие на което се нарушава отокът на раневия ексудат и попадналата инфекция може да доведе до нагнояване. Причинява се от остри и тесни предмети (игла, гвоздей, кол, копие, стъкло).

3) Разкъсна рана (v. laceratum)

Има неправилна форма, с разкъсани и неравни ръбове, слабо кървене . Резултат е на грубо механично увреждане.

4) Контузна рана (v. contusum)

Представлява контузия с разкъсване целостта на кожата. Кожните ръбове са разкъсани, неравни, с неправилна форма и участъци на некроза. Налице е значителна зона на смачкване на тъканите, като тази зона обгражда раната и има синкаволивиден или блед цвят на кожата. Кървят оскъдно поради размачкване на съдовите стени, благоприятстващо тромбозирането. Благоприятни са за развитие на инфекции . Причиняват се от тъпи предмети при падане или притискане.

5) Разкъсно – контузна рана (v. lacerocontusum)

Комбинация от контузия и разкъсване на тъканите . Има линейни или смачкани краища, като дълбочината на проникване зависи от силата и посоката на удара. Обикновено кървят и са силно замърсени. Кървенето при тях е много слабо или липсва поради смазани и тромбозирани кръвоносни съдове, но съществува опасност от развитие на травматичен шок или газова гангрена. Към разкъсно – контузната рана спада и смазването (conquassatio) и бива: открито и закрито

 6) Рана от ухапване (v. morsum) има разкъсани, смачкани краища с огнища на кръвоизливи в околните тъкани. Кървенето е слабо. Може да има вид на: порезна, прободна, разкъсна, контузва или разкъсно-контузна рана. Раната се смята за силно замърсена и има опасност от бързо развитие на инфекция.

В зависимост от вида на травмиращия агент раните от ухапване биват:

- от насекоми (v. m. insectibus) - този вид рана е сляпа (набодна), като има форма на точка с жилото на насекомото (пчела, оса). Болката е много силна придружена от бързо развитие на местна и/или обща алергична реакция.

- от змия (v. m. serpentibus) - водят до оток на тъканите и интерстициални кръвоизливи.

- от кон (v. m. equinus) - има характер на разкъсна и порезна. Животното захапва и прерязва тъканите.

- от свиня (v. m. suillus) - има вид на разкусна рана, тъй като свинята изяжда захапаната част.

- от куче (v. m. caninus) - раната е разкъсна или разкъсно-контузна. Кучето захапва или дърпа тъканите.

- от човек (v. m. humanus) - за съжаление през последните години не рядко се наблюдават рани на ухапване от хора.

7) Огнестрелна рана (v. sclopetarium)

Раната е прободна или набодна (сляпа) и може да има вид на разкъсно- контузна, контузна или прободна. Причинява се от огнестрелни оръжия, от проектила или от шрапнели при взрив. Кръвотечението обикновено не е голямо, освен при засягане на голям кръвоносен съд. 

При всяка огнестрелна рана има три зони:

а) зона на разрушаване - отговаря на раневия канал, като тъканите са първично цялостно разрушени. Каналът съдържа некротични тъкани, съсирена и течна кръв, части от nроектил, чужди тела; 

б) зона на умъртвяване (зона на непосредствена травмена некроза) - тъканите бързо некротизират. Зоната е силно инфектирана и съдържа чужди тела; 

в) зона на молекулярно сътресение - налице са множество капилярни кръвоизливи, дължащи се на силното разтърсване на тъканите при травмата. Показва постепенен преход към здрава тъкан и измененията в тъканите са обратими, ако не настъпи инфектиране. При огнестрелни наранявания от саморъчно направени бомбички или от професионални бомби се получават множество наранявания със загуба на тъкани и ли органи.

*Авулсивни наранявания:

Те се характеризират със загуба на части от меки тъкани. Ако липсва значително количество мека тъкан, може да се наложи кожно присаждане или трансфер на свободна тъкан.

Хирургична обработка на раните

I.  Доболнично лечение. 

В етапа на доболнично лечение се изисква при обработването на раните да се направи временна хемостаза и да се постави стерилна компресивна превръзка. Неправилно е обработването на раната с антисептични препарати и прахове, както и поставянето на превръзка с памук, лигнин или други полепващи по раневата повърхност материали.

II. Болнично лечение.

Tо се извършва в следната последователност:

- първична хирургична обработка на меките тъкани

- хирургична обработка на костната рана

- репозиция и фиксация на фрагментите на челюстните и лицеви кости

- зашиване на раната

Лечението на ранения започва с първична хирургична обработка в следната последователност:

- почистване на кожата около раната с кислородна вода, спирт или браунол- обезболяване

- механично почистване на раната /отстраняване на чужди тела, коагулуми и пр./

- обилно промиване на раната със серум или кислородна вода, с което се постига отстраняване на чуждите тела, останали след механичното почистване и намаляване нивото на бактериалното замърсяване

- премахване на невиталните тъкани и хемостазиране, създаване на условия за ефективен дренаж и зашиване на раната

Основните елементи на първичната хирургична обработка включват следните процедури: 

1) Revisio

С него се цели да се добие точна представа за големината и дълбочината на раната, както и за състоянието на околните тъкани, има ли увреждане на магистрални съдове, нерви, нараняване на долночелюстната става или костни такива.

2) Excisio

Изрязват ce некротизиралите и силно травмирани тъкани, като се премахват тези, загубили връзка с околните такива. Отстраняват се малките, несвързани с периоста костни фрагменти.

3) Incisio

При наличие на дълбоки раневи канали увредените тъкани се срязват, като по този начин се създават условия за премахване на коагулумите, чужди тела, извършва се хемостаза и се създава възможност за постоянен отток на раневия секрет. След приключване на първичната хирургична обработка се взема решение за зашиване на раната, да се дренира или да се остави открита. 

4) Sutura

- Първичен шев

Първичен шев се поставя при неголеми, с гладки ръбове, малко зъмърсени рани, разположени в зони с добро кръвоснабдяване, каквато е лицево-челюстната област. В първите 6-8 часа след нараняването зашиването на раната осигурява най-добри възможности за първично зарастване.

- Първично-отсрочен шев

При големи и силно замърсени рани, след като приключи първичната хирургична обработка, се налага първично-отсрочен шев. Поставени конци се затягат към 4-5 ден в случаи, когато липсват клинични данни за инфекция и възпалителни усложнения. Първично отстрочен шев може да се постави преди започване на процесите на гранулиране в раната - в първите 5-6 дни, ако няма възпаление.

- Ранен вторичен

Гранулиращи, неинфектирани рани с подвижни ръбове могат да се зашият към края на втората седмица и тогава се говори за ранен вторичен шев.

- Вторичен шев

Когато са изминали 3-4 седмици от нараняването, тъканите вече са загубили своята еластичност. В такива случаи гранулациите се ексцизират /както по ръбовете, така и по дъното на раната/. Налага се късен вторичен шев.

Sutura, изисквания:

- Зашиването на проникващите в устната кухина рани започва от лигавицата и продължава послойно до кожата;

- Ръбовете на раната не трябва да бъдат под напрежение; 

- конците не се стягат много силно, тъй като се нарушава локалното кръвоснабдяване в областта на раневите повърхности и се влошава оздравителния процес;

- Недопустимо е образуването на кухини, които се изпълват с кръвни коагулуми. При тяхното нагнояване могат да се компрометират резултатите от екзактната хирургична обработка;

- При големи рани се поставя дренаж: пасивен /гумен/ или активен, аспирационен /Редонов дрен/;

- Болният подлежи на следоперативен контрол;

- Ако при първично зашита рана се получи зачервяване, оток, пулсираща болка, повишена температура, се налага да се направи ревизия на същата, частично или цялостно отваряне и дрениране;

Тетанус

При наранявания има възможност да  се развие тетанус. Инжектира се тетанична ваксина /ТАП-0,5 мл/ като задължително предпазно средство. Серопрофилактика /3 000 Е антитетаничен серум/ може да се приложи по преценка на лекаря като допълнително средство.

Бяс

Рани, получени при ухапване от: кучета, котки, вълци, лисици и пр. налагат инжектиране на болния с имуноглобулин против бяс. Може да се направи и имунизация с ваксина против бяс по 1 мл интрадермално в областта на делтоидния мускул на 0-ия, 7-ия, 21-ия и 28-ия ден. Антитела в кръвта се появяват не по-рано от 7-ия ден, а достатъчен титър от тях се установява в кръвта след 10-14 дни Инкубационният период средно е между 1 и 3 месеца.

Антибиотици

Назначаването на антибиотици при различните видове рани трябва да става по строго прецизирани показания и преценка от страна на хирурга. При неинфектирани рани, на които е наложен първичен шев не се препоръчва профилактичното назначаване на антибиотици. Напълно оправдано е назначаването им при големи, силно замърсени рани, проникващи в телесни кухини, както и при открити фрактури. Възможността за развитие на възпалителни усложнения при огнестрелните наранявания е 2-3 пъти по- голяма от тази при порезните рани.

Локално третиране на травми на меките тъкани 

1. Рани на клепача и назолакрималния апарат.

Изчерпателен офталмологичен преглед е важен за оценка на нараняванията на очната ябълка и за оценка на зрителната острота. Затварянето на разкъсвания, включващи клепачите, се извършва попластово.  

Конюктивата трябва да е затворена с резорбируеми конци с вътрешен шев, за да се избегне дразнене на роговицата. След това се затваря орбикуларния мускул, последвано от затваряне на кожата.

Всяко разкъсване, което включва медиалната част на клепача, трябва да бъде внимателно инспектирано за увреждане на назолакрималния канал. 

Лечението се осъществява чрез въвеждане на сонда в назолакрималния канал и в раната. Краищата на разкъсания канал се локализират и се свързват посредстов тръбичка. Тръбата се остави за 8 до 12 седмици (2-3 месеца). 

Дефекти засягащи до 25% от дължината на клепачите могат да бъдат затворени без нужда от присадки. 

2. Рани на носа

Носът заема видно място на лицето и често е нараняван. Нарушенията на вътрешния нос трябва да се оценяват с помощта на назален спекулум. 

Преградата трябва да бъде оценена за наличие на хематом, който се появява като синкаво подуване на лигавицата. 

Хематомите, засягащи носната преграда, трябва да се дренират с малък разрез (инзцизия) или чрез пункция (с игла).

Могат да се поставят полимерни силиконови носни шини за предотвратяване и повтаряне на хематомите. 

Отстраняват се от 7 до 10 дни. Носът има добро кръвоснабдяване. 

Разкъсванията на външния нос, трябва да бъдат затворени с 6-0 нерезорбируеми конци. 

Може да са необходими: костни, хрущялни и / или кожни присадки, за да се възстановят дефекти на носа. Кожните присадки, взети от периаурикуларните области, осигуряват добро съответствие на цветовете и текстурата.  

3. Рани на ухото

При травми на ухото, трябва да се извърши отоскопия на: външния слухов канал и тъпанчевата мембрана, комбинирано с оценка на слуха, преди лечението. 

Нараняванията на ушната мида може да включват: екхимоза, абразия, разкъсване, хематом и частична или пълна авулзия (отстраняване на част от тъканта). 

Хематомите, засягащи ушите обикновено се появяват, когато ухото претърпява удар (отематом). 

Те трябва да бъдат дренирани с игла или разрез. Трябва да се постави компрес за предотвратяване на повтаряне на хематома. Също така може да се постави стент за 7 дни.

Нараняванията, включващи хрущяла, често не изискват конци (хрущял не се шие!) . Ако се изискват шевове, се използва минимално количество, за да се избегне девитализиране на областта на хрущяла. 

Разкъсванията на ухото могат да засегнат част от ухото или цялото ухо. 

Ако разкъсаният  сегмент е 1 см или по-малко, той може да бъде свързан отново и ще се реваскулизира. 

При по-големи разкъсвания трябва да се извърши микросъдово съединяване. Ако ухото не може да се спаси, може да се използва хрущял от ребро за реконструкция или имплант + протеза. 

Зарастване на раните

Зарастването на раните е репаративен процес на увредените тъкани, при което се възстановяватяхната цялост и здравина.

Всички рани могат да се разделят на две големи групи:

1) Такива, които са резултат от хирургична намеса;

2) Такива, които са резултат на различни травми;

Различават се следните видове зарастване, в зависимост от начина , по който те се затварят:

1) първично зарастване на раните: 

Разединените тъкани се сближават с помощта на шев, скоби или се залепват с ленти; с времето синтезът, отлагането в матрикса и взаимното преплитане на колагенови влакна осигурява здравина на тъканите при този вид зарастване;

2) отсрочено първично зарастване:

Раната се затваря няколко дни след нейното формиране; отсрочването на затварянето е индицирано за предотвратяване развитието на инфекция в нея, особено при интензивно микробно замърсяване, попаднали чужди тела или обширни разрушения на тъканите;

3) вторично затваряне на раните:

Наблюдава се, когато те са открити, поради травматичното разрушаване на тъканите или инфекция; в краищата започва еластично свиване на кожата; дефектът между раневите краища се запълва със съсирена кръв, която се трансформира в круста; под нея започва реепителизация от краищата; постепенно коричката се повдига над околната кожа и впоследствие отпада;

В процеса на зарастване на раните учасвтат 3 биологични механизма:

- епителизацие - процес, при който клетките на многослойния плосък епител пролиферират и закриват дефекта, когато увреждането не е в цяла дебелина на кожата или лигавицата;

- свиване (конвергенция) - краищата на раната, при което настъпва спонтанното й затваряне, когато тя е в цяла дебелина на кожата;

- отлагане на колаген - това е процес, при който фибробластите мигрират към мястото на увреждане и продуцират нов съединително-тъканен матрикс; преплитащите се в различни направления колагенови влакна обезпечават здравина и интегрираност на цикатрикса при всички добре зарастнали рани;

Фактори, влияещи на зарастването на раните:

1) Местни фактори:

- бактериална инвазия и инфекция;

- наличие в раната на чужди тела;

- органични структури, стъкла;

- недостатъчно кръвоснабдяване;

- наличие на некротични тъкани;

- напрежение и оток на тъканите;

2) Общи фактори:

- напреднала възраст;

- недостатъчно хранене, намалено съдържание в храната на витамини С и К, хипопротеинемия, дефицит на цинк;

- продължителна терапия със стероидни препарати;

- некомпенсиран захарен диабет, злокачествени тумори, причиняващи хипопротеинемия, болести на бъбреците;

- химио- и радиотерапия;

Фази при зарастването на раните

1. Коагулация.

Появата на раната в резултат на травматично или хирургично въздействие се съпровожда с кръвотечение от наранените съдове. Съдовият спазъм в тях настъпва почти едновременно с нараняването и се дължи на отделените катехоламини. Други вазоактивни вещества в раната са брадикинините, серотонин и хистамин. Те инициират в нея процес на диапедеза на формени елементи от кръвта, от които се формира съсирекът. Факторите на съсирването се отделят от тромбоцитите и наранените тъкани, способстват за образуване на фибрин, който обезпечава хемостазата и служи като своеобразна мрежа, в която след това мигрират клетките, участващи във възпалението, както и фибробласти. Фибринът се явява резултат от пускането на каскада от механизми за съсирването на кръвта. Без фибриновата мрежа цикатриксът на зарастващата рана ще бъде недостатъчно здрав.

2. Възпаление (1-5 ден). 

Фазата на възпаление започва с миграцията в раната на левкоцити. В първите 24 ч. доминират полиморфно-ядрени левкоцити, по-късно макрофаги и лимфоцити. Тези клетки регулират създаването на съединително-тъканен матрикс, формиращ ръбеца чрез отделянето на различни цитокинини, които по-рано се наричаха "фактори на растежа": тромбоцитен фактор на растежа, Т-клетъчен фактор на растежа - бета, основен фактор на растежа от фибробластите, епидермален фактор на растежа. Възпалителният процес, вследствие миграцията на левкоцити в раната, се развива след няколко часа и е причина за локален оток, болки и зачервяване около раната. Неутрофилните левкоцити /микрофаги/ фагоцитират клетъчния детрит, микроорганизмите и малки чужди органични материи.

Макрофагите фагоцитират оставащия в раната клетъчен детрит, а също отделят и протеолитични ферменти. Базалните клетки на епидермиса от края на кожата мигрират в областта на увреждането, покривайки повърхността на раната. 

Фибробластите, намиращи се в по-дълбоките съединително-тъканни слоеве, дават начало на реконструкция на съединителната тъкан.

3. Пролиферативна фаза (5-14 ден).

Настъпва миграция на фибробласти и прорастване на капиляри в раната. Под действие на ензими, отделяни от клетките на кръвта и съседните тъкани, фибробластите формират колагенови влакна и основното вещество в раната /фибронектин/. Тези вещества подпомагат фиксирането на фибробластите към подлежащия слой. Колагенизацията на раната /фиброплазия/ започва към 5-ия ден и е особено интензивна до 7-ия, което води до бързо нарастване здравината на регенериралите тъкани. След 7-ия ден синтезът му постепенно намалява.

Възстановяват се и останалите компоненти на увредената съединителна тъкан. Настъпва реканализация на лимфните съдове, започва прорастване на кръвоносни съдове, формират се множество капиляри, хранещи фибробластите. Здравината на формиращия се цикатрикс се увеличава бавно през тази и следващата фаза на зарастването: - прй липса на усложнения цикатриксът достига 50% от своята здравина в края на първия месец, - в края на втория - 75%>, а към края на шестия - 95%.

4. Фаза на преструктуриране (реконструкция) (след 14 ден до 1 година).

Няма ясна граница между тази и предходната фаза. Количеството на колагена в тази фаза не се увеличава, настъпва неговото преустройване и образуване на напречни връзки между колагеновите влакна, с което нараства здравината на цикатрикса. Образуването на нови кръвоносни съдове се забавя и ръбцовата тъкан постепенно избледнява. Формираният цикатрикс рядко достига устойчивост към увреждане, еднаква с тази на здравите тъкани.

Раните на кожата възстановяват 70-90% от първоначалната й здравина след зарастване, но за това понякога са необходими години. Едновременно с преструктурирането на раната в дълбочина, тече и процес на епителизация с два основни феномена:

Миграция и пролиферация на клетките на епитела.

Миграцията е доминиращият процес при епителизацията, който не зависи от пролиферацията. 

Повърхностните рани, без увреждане на базалната мембрана, регенерират много бързо. 

За по-дълбоките, с увреждане на дермата, процесите на зарастване протичат по-продължително време, следвайки описаните по-горе феномени.

Използвана литература:

1. Лицево-челюстна и орална Хирургия – Проф. Радомир Любомиров Угринов, дмн 

2. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery - Third Edition, Editors: Michael Miloro, DMD, MD, FACS G. E. Ghali, DDS, MD, FACS Peter E. Larsen, DDS Peter D. Waite, MPH, DDS, MD, FACS, 2011 PEOPLE’S MEDICAL PUBLISHING HOUSE—USA SHELTON, CONNECTICUT

3. Орална Хирургия – редактор проф. д-р Димитър Атанасов – Учебник за студенти по специалността „Дентална Медицина“ – Пловдив, 2011 

4. Анатомия на човека – Дванадесето издание, Вл. Овчаров, В. Ванков

5. Топографска Анатомия – второ издание, под редакцията на Вл. Овчаров

Автори:

СПАСИМИР ПИСАРОВСКИ

АТАНАС ЛОЛОВ

 

Студенти във ФДМ - София

Може да свалите презентацията от тук.